起诉获得赔偿后,医保报销费用就得退

近日,在浙江省绍兴市上虞区检察院推动下,该区医保、公安、司法等七部门共同建立了《基本医疗保险人身意外伤害长效管理工作机制》,实现了人身伤害事件部门间信息数据共享,构建起医保资金流失“预防追偿”长效机制。

该机制的建立源于该院一年前办理的医保赔偿双重获利案件。2021年7月,该院12309检察服务中心接到某居民反映称,因邻里纠纷,他在推搡中造成对方肢体损伤,法院判决其承担相应的医疗费用,这部分费用他认可,但对方通过医保报销的部分不应由他承担。虽然依据规定,医疗费用依法应当由第三人负担的,不纳入医保基金支付范围,但考虑到治病救人的紧迫性,在符合一定条件的情况下,医保基金可预先支付。检察官意识到,这位居民反映的双重获利情况应该不是个例。

向上级检察机关请示后,上虞区检察院开展了第三方侵权医保基金支付管理漏洞专项监督。通过裁判文书网智能筛查,该院排查出了2020年至今该区包含“医疗费用”内容的相关侵权类判决,经对比分析案件中涉及的诊疗票据报销信息与当事人医保报销信息,最终筛查出当事人获得医保报销后又通过起诉获得赔偿的案件共计10件。

在调查核实后,该院向行政主管部门发出诉前检察建议,建议其依法追回已由涉案第三人承担的医疗报销费用,并对同类案件开展专项核查。收到建议后,行政主管部门对近两年来辖区内人身侵权判决类、调解类案件开展全面梳理、清查,对筛查出的30件41人启动了医保资金追偿程序,截至今年5月中旬,已追回24万余元。同时,行政主管部门将可能涉嫌犯罪的线索移送公安机关。

随后,该院一方面组织刑检部门检察官提前介入案件,对专项清查中发现的虚构事实、隐瞒真相、涉及金额较大的医保诈骗犯罪,引导公安机关调查取证,形成完整证据链条。目前,已有5件涉嫌诈骗罪的案件在审查起诉中。

此外,该院公益诉讼部门积极与相关行政主管部门对接,于近日推动出台多部门参与的长效管理工作机制,力争从源头解决导致医保资金流失的难题。

范跃红 王旖