医保基金诈骗犯罪作案隐蔽发现难

法治日报全媒体讯 记者徐伟伦 通讯员王璇漆爱君 医疗保险基金是我国居民医疗保障体系的重要基础，然而一些单位和个人却想方设法钻规则漏洞，搞商业贿赂，骗取国家医保基金。近日，北京市第二中级人民法院对外披露，该院及辖区法院近一年来共审理诈骗医保基金案件35件，涉及犯罪金额4600余万元，人均涉案金额近100万元，通过梳理这些案件发现，诈骗医保基金案八成以上系同案交代而被查处，平均作案时间超过两年，九成以上为共同犯罪。

据介绍，诈骗医保基金案的犯罪方式主要有：医保定点医疗机构工作人员，采取虚构医药服务、伪造医疗收费单据、虚开发票、将个人负担的医疗费用计入基金支付范围、挂名住院等行为方式骗取医保基金；个别医生故意伪造住院记录、开药记录，与医院其他工作人员串通，就报销的医保基金费用进行分成，还有个别医生明知他人是冒名就诊的“药贩子”，不定期接受贿赂，为“药贩子”大量开药；行为人冒用他人医保卡、大量开药，加价卖给非法收购药品的下游犯罪分子等。

北京市二中院对上述案件调研后发现，此类案件存在多环节相互勾结、作案隐蔽发现难、平均涉案数额较大、取证难导致难以准确认定犯罪数额等特点。从案发情况看，仅有3%的案件（1件）系自首，11%的案件（4件）系政府医保主管部门通过大数据系统发现个别医保卡使用异常的线索后查处，而86%的案件（30件）系同案人员举报、交代而得到查处，“一查一串”现象明显。

在北京市二中院披露的一起案件中，某社区卫生站法定代表人张某、药房负责人王某、会计孙某、护士李某共谋，在2011年至2017年期间，采用伪造药品入库登记、虚假录入药品数量、虚假挂号等方式骗取医保基金共计3000余万元，最终被法院认定构成诈骗罪，对被告人张某判处无期徒刑，对其余人员判处了有期徒刑。

北京市二中院建议，应加强对医保参保居民的法治教育，对违规出借、出租医保卡的持卡人，要加大行政处罚力度，视情况给予暂停一段时间医保待遇的处罚，构成犯罪的要追究刑事责任。同时，应严格贯彻医保开药规定，明确医生开药核查身份的责任，并加强对医院周边和药店的执法检查。此外，建议医保局等主管部门进一步加强大数据分析建设，运用科技手段加强异常医保卡的筛选、检查力度，对药品生产企业、医院、药店、持卡人进行大数据动态管理，确保及时发现相关犯罪。