推动医疗服务从规模扩张转向质量效益驱动

法治日报全媒体记者 赵晨熙 

推进按病种付费为主的多元支付方式改革，是医保发挥战略性购买作用、赋能医疗创新的核心抓手。记者从国家医疗保障局获悉，国家医保局持续推进按病种付费为主的多元支付方式改革，坚持尊重临床、包容创新、分类引导、动态适配，既守住基金可持续底线，又从资金保障、资源激励、方向引导、数据支持四方面，全方位支撑临床技术、诊疗模式、学科建设、医药协同创新发展，推动医疗服务从规模扩张转向质量效益驱动。 

DRG（按疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）是以大数据为基础、资源消耗为标尺，动态调整的分组设计，与特例单议等配套机制共同构建起包容新技术、新疗法、新药械、复合诊疗的制度基础。随着医疗技术进步日新月异，为使分组方案更加体现临床实际，国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确提出分组方案原则上2年调整一次。2025年8月开始，国家医保局组织按病种付费3.0版分组方案调整，目前已形成初步调整方案，正在征求意见。比如，手术机器人作为创新技术，由于对患者创伤小、疼痛轻、恢复快的特点，已有多学科应用于临床，在DRG3.0分组方案中，根据是否使用机器人辅助手术细分DRG组，共形成9个伴机器人辅助手术组；在DIP3.0版初步分组方案中，在膝关节病、腰椎和骨盆骨折以及股骨颈骨折等病种中设立相应分组。 

记者从国家医保局了解到，考虑到分组方案不能覆盖所有病例，临床上会遇到病情复杂、多学科联合诊疗以及使用新药新技术等少数病例，国家医保局为此配套出台了特例单议政策。按政策要求，特例单议病例数占DRG出院总病例的5%以内，占DIP出院总病例的5‰以内。目前，全国一半统筹地区采用DRG付费，一半统筹地区采用DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。 

国家医保局相关负责人表示，按病种付费改革还能引导医院主动优化临床路径，提升服务效率，形成按病种付费结余。结余资金由医疗机构留用，可作为医疗机构发展资金和绩效奖励，进一步鼓励医疗机构降本增效，主动创新，形成“技术创新—CMI值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高）升高—结余留用—持续投入创新”的良性循环。