医保基金飞行检查首次开展“回头看”

□ 本报记者 赵晨熙

作为群众看病就医的“钱袋子”，医保基金安全稳定运行事关每一位参保群众的切身利益。党中央、国务院一直高度重视医保基金安全，明确要求加强医保基金使用监管。

为严厉打击医保领域违法违规行为，近日，国家医疗保障局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围启动2024年医保基金飞行检查工作，将重点检查2022年1月1日至2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况。

国家医保局相关负责人介绍，进一步扩大飞行检查覆盖范围、首次开展“回头看”抽查等举措，是今年飞行检查工作的亮点。

飞行检查守护医保基金安全

医保基金使用主体至少包括医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构及参保人四类，其中任何环节出现问题，都可能导致欺诈骗保问题发生，因此，医保基金监管形势一直较为严峻。

在这种情况下，开展飞行检查工作非常必要且意义重大。国家医保局相关负责人介绍，所谓飞行检查，是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。

飞行检查具有三方面特点，首先是“以上查下、交叉互查”，由被检查地方的上一级医保行政部门组织，采取下查一级、不同行政区域交叉互查的方式开展，使检查更加客观公正。其次，专业化程度较高，由医保、财政、卫生健康、中医药等多部门联合组织，同时开展医保、医疗、医药、财务、信息等多个条线的监督检查，“穿透式”“深入式”程度更高。再次，飞行检查组内分政策、医疗、财务、信息等工作小组，各小组间注重分工又密切协作，实现区块化、规模化、集中化检查，工作效率更高。

自2019年飞行检查工作机制建立以来，5年间已陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。同时，各省份也纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。

国家医保局相关负责人介绍，自开展飞行检查工作以来，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。

为不断完善制度保障，规范飞行检查工作，推进飞行检查常态化，国家医保局制定了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《办法》），已于2023年5月1日起施行。《办法》细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等内容，为依法开展医保基金飞行检查相关工作奠定了重要基础。

范围扩大机构类型全面覆盖

在今年的飞行检查中，相关部门进行了多项创新。

根据《方案》，在今年的飞行检查中，国家医保局在历年工作基础上，总结了重点领域发现的违法违规使用医保基金典型问题，在全国范围组织定点医疗机构开展自查自纠，并将自查自纠情况列为飞行检查重点内容，重在压实定点机构规范使用医保基金的主体责任。

在检查环节，2024年国家飞行检查在覆盖地区和机构方面，坚持了地域广覆盖和机构类型全覆盖的原则。飞行检查将实现全国各省全覆盖，并进一步扩大抽查城市范围，原则上，每个省份抽查城市数量由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查。同时，每个省份将同步检查一定数量的公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店。

今年飞行检查的一大亮点是首次开展“回头看”抽查，将随机抽取5个省，检查组从这些省接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”。

国家医保局相关负责人指出，这一举措是为了避免已经查过的机构认为几年内不会再被查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想。此举将引导定点机构把加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。

聚焦重点领域明确查处内容

重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%……从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要集中在以上几种情形。

针对以往发现的重点问题，2024年飞行检查聚焦重点领域，明确重点查处内容。

《方案》提出，针对定点医疗机构，此次飞行检查将重点查处五大方面：聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠领域，检查是否按要求自查整改；针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否整改到位；聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

针对定点零售药店，将重点查处三个方面，具体包括虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；参与倒卖医保药品；串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

飞行检查现场检查工作将于今年9月底前完成，此后各地要按照法律法规、政策要求，做好国家飞行检查移交问题的后续核查、处理处罚和整改落实工作，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。