湘潭医保局：深挖提炼医保大数据 织密扎牢安全防控网

法治日报全媒体记者 阮占江 帅标 通讯员 刘霓 

长期以来，医保基金监管点多、线长、面广，面对众多监管对象、庞大资金量，以及海量结算数据，过去的人海战术、手工审核、人工稽核已不能满足新形势需要，通过挖掘、提炼医保大数据“金矿”，对医保基金使用行为进行实时动态跟踪势在必行。 

为此，湖南省湘潭市充分利用大数据赋能医保基金监管工作，推动监管方式不断创新，2023年年底获批医保基金反欺诈大数据监管省级试点，建立医保指挥调度中心，实时监控全市基金运行情况。因地制宜制定《湘潭市医保基金反欺诈大数据监管试点工作方案》，计划今年6月底初步建立反欺诈大数据监测模型，11月底全面建成可复制、可推广的监测模型。本次试点，旨在依托全省统一的医保信息平台，运用大数据分析、人工智能与专家审核服务等技术手段相结合，重点对住院DRG付费、门诊慢特病开展分析预警，并将职工门诊统筹、双通道药品使用等纳入应用。 

通过大数据赋能，为全面、及时、精准打击冒名就医购药、虚构医药服务、故意串换项目等欺诈骗保行为提供强大技术支撑，医保基金监管工作质效明显提升。2023年，全市通过智能审核追回基金损失164万元。通过大数据分析助力DRG专项检查，精准发现新支付模式下的高编高套等新问题，一次追回基金损失462万元。依托大数据分析查办典型案例，一家门诊慢特病定点诊所因骗保，其负责人被移交司法机关追究刑事责任；另一家门诊慢特病诊所因串换药品被解除协议。 

在打击骗保的同时，湘潭市坚持惩防并举，在所有开展职工门诊统筹的定点药店布设场景监控系统，通过AI摄像头、刷脸结算终端等技防手段防范冒名就医的发生，有效保障职工门诊统筹业务规范开展。