法治号
□ 民生案析
□ 本报记者 赵晨熙
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，承载着亿万参保群众在患病时的托底保障，事关医疗保障制度的健康持续发展，安全底线不容触碰。然而，一些人却将医保基金视为“唐僧肉”，通过虚构用药需求、超量开药并倒卖等手段骗取医保资金，为自身牟利。更有甚者，个别人仅将类似倒卖医保药品行为视为“不合规”，并未意识到此类行为已经违法。
近期，国家医疗保障局曝光多起参保人超量开药并倒卖医保药品的典型案例，浙江省瑞安市参保人金某某的案例具有典型性。
瑞安市医保部门在大数据监管模型筛查中，发现参保人金某某存在行为异常——其频繁跨多家医院就医，且超常规剂量开具药品。医保部门随即会同公安机关联合查办。最终，经查实，2020年5月至2023年4月，金某某利用享受特殊疾病医保待遇，虚构用药需求，在多家医疗机构超量开具了恩替卡韦片、复方甘草酸苷片、瑞格列奈片等药品。
这些药品除供金某某本人及亲属使用外，金某某还将多余药品低价转卖牟利，共造成医保基金损失3万余元。金某某的行为已构成诈骗罪，其自愿认罪认罚，检察院作出不予起诉决定并移交医保部门处理。2025年10月，当地医保部门全额追回医保基金损失，并对金某某处3倍罚款，暂停其医保联网结算资格6个月。
针对这起典型案件，国家医保局相关负责人指出，参保人违规超量开药并倒卖多开药品是违法犯罪行为，将被依法追责。
2024年，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》中明确规定，行为人以非法占有为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
今年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）也对参保人员倒卖医保药品行为进行了细致规定。其中明确强调，参保人员利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”的情形。此外，《实施细则》明确提出，个人在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的情形，均可以认定存在以骗取医疗保障基金为目的。
在这起典型案例中，涉事参保人员的违法行为之所以能够被及时发现，源于数据比对时发现的异常。技术赋能提升监管水平，正是国家医保局在医保基金监管中的一项重点工作。
为进一步打击各类欺诈骗保行为，国家医保局近日印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《行动计划》）。《行动计划》对“十五五”时期医保基金监管重点工作提出多项具体举措，其中重要一项就是通过技术赋能，持续提升监管现代化水平，不断织密“不能骗”的天罗地网。
国家医保局相关负责人介绍，国家医保局不断健全大数据监管模型矩阵，为监督检查提供“千里眼”和“顺风耳”。加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。此外，将重点聚焦药品追溯码、人工智能赋能医保监管等方面，创新探索前沿技术和新场景监管应用，全面推动医保监管从“被动应对”向“主动防控”转变，实现全链条、智能化、穿透式监管。
国家医保局相关负责人提醒广大参保人员，在大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形，相关部门依托大数据监管模型，能够精准筛查异常购药数据，参保人应摒弃侥幸心理，自觉规范就医购药，切莫触碰法律红线。
编辑：王晨晖