国家医保局公布定点零售药店违法违规使用医保基金典型案例

法治日报全媒体记者 赵晨熙 

记者从国家医疗保障局获悉，为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，国家医保局自今年5月14日起，在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞行检查。 

5月27日，国家医保局公布了专项飞检中发现的6起典型案例。 

案例一：海南省三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司串换套取医保基金 

2026年4月8日，国家医保局收到一条关于海南省三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司的举报线索，举报称该药店存在“可使用社会保障卡购买生活用品及保健品”以及“执业药师挂证”等违规行为。国家医保局专项飞行检查组展开突击检查，通过调取店内监控记录，发现了顾客购买生活用品的画面，进一步比对同时间段内医保结算明细与药店销售系统记录，确认该店存在将“花露水”等生活用品串换为如“抗病毒口服液”“乌圆补血口服液”等医保目录内药品的行为，并使用参保人医保个人账户完成结算。 

此外，该药店还存在恶意对抗检查的行为。检查组在店内调取进销存系统数据、医保端结算数据的过程中，网络系统突然中断。随后经电信工作人员现场勘查确认，网络线路被人为故意损毁。在对该店法定代表人正常问询过程中，其突然晕倒，送往医院约十分钟后自行苏醒。经相关医学检查，未发现异常情况。三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，并恶意对抗检查，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。 

案例二：海南省海口市千方大药房连锁经营有限公司东风分店空刷社会保障卡套取医保基金 

国家医保局专项飞行检查组对海南省海口市千方大药房突击检查时，一条“安宫牛黄丸”的医保结算记录引起了检查人员的注意。该药通常用于急症重症，价格较高，素有“救命药”之称，然而该笔结算既无对应的处方信息，也无购药人身份登记。通过比对该药结算记录与对应的监控视频，检查组发现，该笔结算发生时既无顾客到店，也无实际药品交付。经进一步核查，该药店店员通过微信接收了老板发来的参保人欧某的医保电子凭证截图，使用其医保个人账户完成“安宫牛黄丸”费用结算。 

海南省海口市千方大药房连锁经营有限公司东风分店的行为涉嫌空刷医保电子凭证套取医保基金，已移交当地医保局进一步核查处置。 

案例三：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房销售“回流药” 

国家医保局大数据筛查发现，同一中成药（2盒）“祖卡木颗粒”在不同时间、不同药店出现了两次结算记录。首次为2025年12月12日由王某在新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市某药店购买，第二次于2026年3月3日由程某在乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房购买。国家医保局专项飞行检查组现场检查发现，首次购药人王某为乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房店长。该药在其他药店售价为26.5元/盒，王某利用自己参保人身份，通过医保报销21.1元/盒，个人支付6.4元/盒购入药品。随后凭借担任店长的便利，将药品在自家药店加价至38元/盒销售给程某，一进一出间，赚取差价21.6元/盒。 

医保基金为王某承担了大部分“进货”成本，而药店却通过倒卖转手获利。乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房涉嫌倒卖“回流药”套取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。 

案例四：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市健民康药业有限公司串换药品套取医保基金 

国家医保局大数据筛查显示，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市健民康药业有限公司部分医保目录内药品存在多次结算的异常记录。国家医保局专项飞行检查组突击检查发现，该药店将“遮瑕粉底液”“抗皱紧致鎏金套盒”等护肤品、“婴儿尿不湿”等生活用品，串换为医保目录内药品“维生素E软胶囊”“黄芪颗粒”等，并使用参保人医保个人账户完成结算。 

乌鲁木齐市健民康药业有限公司的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。 

案例五：四川省成都市康惠仁堂药店违规留存社会保障卡、协助套取医保基金 

国家医保局专项飞行检查组在四川省成都市康惠仁堂药店突击检查时，发现一张社会保障卡被藏匿于收银台抽屉中。根据医保管理规定，定点药店严禁留存参保人社会保障卡，而参保人宋某的卡却长期“寄存”于此。经查，该卡多次在宋某本人未到场的情况下，使用个人账户结算中药费用，累计金额约1100元。进一步深入调查发现，宋某是成都市郫都区妙济正堂诊所的法定代表人，这些通过套刷购买的中药，被加价卖给不知情的患者，宋某承认转卖收入超过2000元。 

成都市康惠仁堂药店涉嫌违规留存社会保障卡、协助套取医保基金。成都市郫都区妙济正堂诊所的法定代表人宋某涉嫌套刷医保基金违规转卖药品，同时违反药品管理有关规定，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。 

案例六：四川省成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房销售“回流药” 

国家医保局大数据筛查发现，一盒“心可舒丸”在不同时间、不同药店出现了两次结算记录，即同一盒药被前后“销售”了两次。首次于2025年11月在成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴云雅大药房售出，第二次为2025年12月在成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房售出。经国家医保局专项飞行检查组现场突击检查，成都市天府新区正兴丽园大药房无法提供该药的随货同行单和发票，涉嫌倒卖“回流药”。此外，检查组还发现，上述两家药店为同一法人代表。 

成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房涉嫌倒卖“回流药”套取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。 

国家医保局郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换等骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。广大参保人也应自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金，如发现“回流药”相关线索，主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。