升级产品导致保险“断档”

□ 法制文萃报记者 彭飞

购买过人身保险的人应该都听说过“保险等待期”。一般情况下，重大疾病保险的等待期为90-180天，医疗险的等待期为30天。

所谓保险等待期，是指保险合同在生效的指定期间内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险理赔。保险合同中设置“等待期”条款，主要是为了防止投保人投保时故意隐瞒已经存在健康问题，骗取保险金，即“带病投保”。

然而，一旦在等待期内确诊患病，保险公司可以一概拒赔吗？江苏省南京市江宁区人民法院不久前审理的一起保险合同案件，给出了不同的意见。

升级更新产品导致保险“断档”

几年前，范女士在某保险公司购买了一份保险范围包括宫颈癌疾病在内的A保险，等待期为90天。4年后，就在该合同即将到期续费时，该保险公司的经理找到范女士，称现有保险陈旧，建议减少多余险种并更新产品服务。

范女士听从了客户经理的建议，于2023年3月9日投保了保险产品B，并签订了新的保险合同。2023年5月23日，就在签订完新的保险合同的“90天等待期”内，范女士首次病理诊断患有宫颈癌。此后，范女士向保险公司提起大病理赔申报，保险公司却以属于合同“等待期”内出现保险事故拒绝理赔。

随后，范女士向江宁区法院提起诉讼，要求保险公司承担理赔责任。

法庭审理中，保险公司一方给出了自己的拒赔理由，听起来似乎也很有道理：原告（范女士）签署的新旧两份保险合同之间不存在直接联系，属于两份独立的保险合同，保险责任、保费保额都不相同，范女士自行办理的A保险合同（指旧的保险合同）退保后，应依据新投保的B保险合同履行。但原告首次病理诊断宫颈癌的时间就在新合同的等待期内，所以保险公司做出拒付决定。

未做好衔接工作保险公司应担责

经梳理范女士投保、退保及体检诊断的时间线索，并结合两份保险合同所保障的内容可知，依据B保险合同，其于2023年5月23日被诊断的疾病确属于新保险合同约定的等待期内不予保障的疾病。

一审法院审理认为，首先，原告是在基于已有的重疾险保障的基础上，为进一步完善自身保险保障之目的，将尚未到期的A保险合同更替为B保险合同。同时，从保险产品的内容来看，新旧两份保险合同的主要险种及其组合方式基本相同，将A保险合同变更为B保险合同实际上并未提高保险公司的承保风险。如原告在A保险合同到期前不进行保险产品的更替，则其被确诊为宫颈癌并满足重疾险赔付条件时，保险公司仍然得依据A保险合同向原告赔付相应保险金，此时根本无需考虑等待期的问题；

其次，双方新签订的B保险合同中按行业惯例设置等待期条款，必然产生保险保障“断档”风险，并致使原告通过签订新保险合同增强自身保险保障之主观意愿落空，在一定程度上减轻了保险公司应承担的保险责任。但保险公司并未做好保险产品更替期间的保障衔接工作，致使按照原保险合同可得到的全产品周期的重疾保障因新保险合同的等待期条款的出现而产生保险保障“空档期”。这种隐含的保险风险并非单一保险合同的等待期条款所致，但也绝非保险合同中设置等待期条款的应有之意。保险合同中仅仅以背景加黑的方式进行提醒显然不足以让原告对该风险有足够的认知和衡量，从而在一定程度上不当加重了原告的投保风险。

再者，人身保险设置“等待期”条款，主要是为了防止“带病投保”，防范道德风险，是保险法最大诚信原则的应有之义。但经梳理原告就医检查时间节点，现有证据无法证明原告具有“带病投保”的欺骗性和主观恶意，故不符合适用等待期条款的主观要件。

综上，一审法院最终判决，保险公司应按照新签订的《人身保险合同》及保单约定向原告支付保险金11万元。上诉后，二审法院最终维持原判。

法官点评：不应机械适用“等待期”条款

本案一审主审法官、江宁区法院民二庭秦潇接受记者采访时表示，保险公司为满足多样化、个性化保险需求，定期对保险产品进行升级更替，并向投保人进行推介，目的是为了提供更加全面、合理、完善的保险保障服务。在首次投保情况下，设置“等待期”条款符合保险行业惯例，援引等待期不予理赔也不存在难以理解之处。但是在新旧两份保险升级更新和替换过程中，由于终止了前一份保险合同，得按照新签署的保险合同重新计算等待期。若恰好在该等待期内出现合同约定的保险事故，则被保险人将面临被拒绝理赔的风险，出现保险保障“断档”，使被保险人通过更新保险合同增强自身保险保障以及获取全周期保障之主观意愿落空，在一定程度上减轻了保险公司应承担的保险责任。故在此情况下，新保险合同中的等待期条款显然对于被保险人的权利义务具有重大利害关系，保险公司理应尽到更为充分且严格的告知义务，以让被保险人充分衡量是否在某个时间点选择提前终止前一份合同，重新签署后一份合同。即便不能取消等待期条款之设置，亦可通过附加相应保险产品的延迟退保服务等措施，做好两份人身保险产品更替期间的保障衔接工作，以减少被保险人“断档”风险，否则保险公司就不能直接援引等待期条款拒绝理赔。

秦潇认为，从社会效果的角度来看，机械适用等待期条款更容易引发道德风险。法律的目的在于彰显人性，维护并构建良好的社会道德价值体系。保险公司在保障民生安康，参与社会治理现代化建设，多维度守护人民群众美好生活愿望中发挥着重要作用，承担着一定的社会责任，通过不断完善保险制度和规则，正确适用等待期条款也正是保险公司践行社会担当的重要体现。