未尽明确说明义务 免责条款被认无效

法治日报全媒体记者 周宵鹏

通讯员 周素青 张伟岸

近日，河北省高碑店市人民法院审结一起因购买“重大疾病险”，被保险人患病后保险公司以免责条款拒赔而引发的人身保险合同纠纷案件。

法院查明，2019年9月，肖某为妻子向某保险公司投保重大疾病保险。2022年4月，肖某妻子因脑内出血、脑疝住院治疗。妻子出院后，肖某向某保险公司提出理赔申请遭到拒绝。多番沟通无果后，肖某向高碑店法院提起诉讼，要求某保险公司继续履行保险合同并理赔相应医药费。

庭审中，某保险公司辩称，原告此次事故系因先天性畸形引起的治疗，根据保险合同中免责条款的约定，属于保险公司的责任免除事由，不应由保险公司承担保险责任。

法院审理认为，虽然某保险公司在保险合同中就先天性畸形拒绝赔付作了明确的约定，但保险合同对于哪些疾病属于应当免除责任的“先天性畸形”没有明确约定和具体指向，未达到常人能够理解的解释说明程度，使得投保人难以准确预测获赔范围及该免责条款的内涵和外延，故应认定被告对该免责条款未尽到明确说明义务，该免责条款不生效。

最终，法院判决被告某保险公司给付肖某保险理赔金65715.63元。判后双方均未上诉，被告按期履行了给付义务。

法官庭后表示，保险法规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司对免责条款未尽到明确说明业务，故法院作出如上判决。