法治号
《法人》杂志记者 渠洋
11月10日，中国保险行业协会发布一般商业医疗保险（短期）、一般商业医疗保险（长期）、城市定制型商业医疗保险三个示范条款，以及《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》。三个示范条款条目数分别为51条、59条、36条，配套清单首批纳入58款药械。
“填补了行业空白。”保险行业协会健康险专委会主任委员、太平洋健康险公司总经理尚教研这样概括这份成果的分量。
近年来，商业医疗保险成为行业发展的主要增长点，也是服务民生保障的重要支撑，但与人民群众日益增长的健康保障需求相比仍有差距，高质量发展基础有待进一步夯实。2025年6月，中国保险行业协会健康险专委会牵头，启动医疗险示范条款和商保药品推荐清单制定工作。
尚教研介绍，示范条款搭建了三类主要产品条款的示范性框架，统一关键规则和核心概念，重点围绕消费者权益保护进行规范。主要内容包括：
一是统一基础概念。统一“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述。
二是规范保险责任与赔付标准。明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。
三是强化消费者权益保护。规范责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项和理赔时限；首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷；引导保险公司在条款中对保障责任以计划表的形式清晰列示，降低理解门槛；推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。
四是建立条款分层使用规则。在基础条目、选择条目之外，保险公司可根据实务增加内容，兼顾通用性和灵活性。
五是创新格式体例。在示范条款中添加备注说明，便于消费者理解和保险公司使用。
六是明确医疗险示范条款和商保药品推荐清单配套使用。商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。
清单首批58款药械中，含1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。适应症覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。
清单里有哪些消费者需要重点关注的地方？尚教研表示，商保药品推荐清单是对现有商业医疗保险药品保障责任的进一步规范和完善。消费者需要重点关注以下几个方面：
一是保障价值有提升，目前主流商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用纳入保障范围，不受清单限制，此次清单针对的是部分患者院外购药需求，首批纳入的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械。
二是保障范围可拓展，58款并非院外购药责任可覆盖的全部药品，而是经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分，保险公司可在此基础上自主扩展。他提醒，不同产品在保障范围、赔付比例、免赔额上存在差异，建议消费者投保时应细读条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。
据介绍，下一步，中国保险行业协会将扎实推进落地实施，并结合人民群众需求与实施效果，动态优化调整医疗险示范条款和商保药品推荐清单，加强与有关部门沟通，深化与医药卫生行业组织协作，共同探索健全长效工作机制，助力构建多元互补的医疗保障格局。
责编：白馗
编辑：张波