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广告噱头多条款暗藏玄机理赔看心情
重疾险销售理赔套路起底

发布时间:2018-11-01 10:22:42我要纠错【字体: 默认 】【打印【关闭】

□ 本报记者   杜晓

□ 本报实习生 徐静华

重疾险,顾名思义,就是以恶性肿瘤、急性心肌梗塞等特定重大疾病为保障项目的商业保险。当被保人患上此类疾病时,保险公司将按照合同约定对被保人进行一定金额的赔付。因患上重大疾病时,往往需要在短时间内支出高昂的治疗费用,加上现代社会人们患上重大疾病的概率增加,很多人都正在考虑或已经入手了重疾险。

在形形色色的重疾险中,各种产品价位差异较大,保障项目也各有出入,选择一份适合自己、性价比高的产品就成了消费者必须要考虑的问题。目前市面上的重疾险名目繁多,但问题也有不少。对此,记者进行了采访。

买两份保险只赔一份钱

记者分别在两个保险平台网站以“重疾险”为关键词搜索,分别搜到246和165个相关产品。以人们熟知的“意外险”或“医疗险”进行搜索,只搜到10到20个结果,相较之下,前者的选择难度更高。

记者还注意到,有的消费者在网上发帖投诉称,自己患上严重影响生活的重大疾病,保险公司却拒绝赔付;有的消费者称,因为自己进行的手术种类与合同规定的治疗方式不符,保险公司拒绝赔付;还有的消费者称,因为自己的疾病状态与合同有细微出入,所以理赔困难。

“事实上,很多保险条款涉及较多专业知识,消费者若事先不够明晰,常常在赔付时陷入‘有苦说不出’的境地。”保险经纪人马越(化名)说。

马越告诉记者,很多重疾险都包含身故保障,即被保人在生前未发生重大疾病理赔的情况下,可在身故时返还合同约定的金额,这也是备受消费者青睐的一种类型。有些保险公司将这两种保障拆分开来,成为主险为寿险、附加重疾险的组合保险,分别收取费用。但是,这种保险的主险和附加险的保额是“共享”的,实际所赔付金额与普通的重疾险相同。因此,虽然消费者在交费时为主险、附加险之“和”,但是在赔付时,只能得到两份保险的总额之“或”。

以国内某寿险附加重疾险的知名产品甲和另一包含身故保障服务的重疾险乙为例,记者使用保险公司提供的保费计算器查询后发现,如果一位年龄为30岁的男性购买主险、附加重疾险保额均为30万元的甲产品,他20年内每年所交保费分别为5460元寿险和3750元重疾险;而购买保额为30万元的乙重疾险,他每年需要付出的费用是6570元。由于将保费拆分,名义上甲产品的重疾险部分看起来比乙重疾险的费用更低,很多消费者被其更“低廉”的价格所吸引购买,但实际上却为此付出了更多费用。若购买甲产品的消费者患上重大疾病已经赔付15万元,那么他在身故时只能获得30万元中剩下的15万元,主险与附加险的保额共享,最终获得的金额与乙产品无异。

“很多卖寿险附加重疾险产品的业务员都到我这里买了重疾险产品。”一名保险销售员说,“寿险附加重疾险产品在市场上的火爆,更多是因为产品背后的保险集团品牌溢价的结果。”

一组疾病只赔付一次

根据有关规定,所有重疾险的保障范围中都要包含恶性肿瘤等6种重大疾病。

马越告诉记者,为了吸引消费者,保险公司在必备的6种重疾保障之外,推出了花样繁多的服务项目。

记者注意到,在一款保险产品的介绍界面上,用显眼字体强调产品的优势为“保障全面、多次赔付、确诊即赔、保费豁免”等。但在查看条款时发现,在理想情况下,被保人可以获得最多3次的重症赔付。不过,产品将重疾分为恶性肿瘤、脑、心血管等4组疾病,赔付时必须严格按照条款中的分组设置,即某组疾病中已经赔付一次,则这一组责任作废,还可赔付其他组的疾病。

记者就此咨询了南京鼓楼医院外科医生赵默(化名),他告诉记者,“很多患者发生重疾,在治疗中常常会产生并发症,或是在术后一段时间再次患上同一器官的重疾,很多都是跟第一次诊断的疾病属于同一组。比如,患者在进行了一个心脏大血管的手术之后产生其他病症,需要植入一个心脏起搏器,这是很常见的。当然,先后患了不同组的重疾也是很正常的”。

然而,根据上述保险产品相关条款,一旦再次患上组内另一种疾病,患者将无法获得多次赔付。

记者还发现,有些保险声称可以保障100多种重疾,但对条款进行了一些细节处理。例如,一款保险产品的赔付条款中规定,“对于严重的阿尔茨海默症,我们只对被保险人在70周岁前被确诊患有本病提供保险责任”。

“阿尔茨海默症是老年痴呆最主要的一种病例,常见于65岁以上老年人群体,年龄越大,发病率越高,通过这一规定,保险方巧妙地减轻了自己的赔付责任。”马越说。

据悉,今年6月30日,这种产品宣布取消赔付的年龄限制。

理赔时关卡重重

记者注意到,一种保险产品在广告语中声称,“确诊即赔,先赔付再看病,与社保无冲突”。

这种保险产品的销售人员在与记者通话时也反复强调:“只要医院开出确诊病例,就可以理赔。”

但是,记者在查看相关条款时却发现,只有恶性肿瘤等少数重疾可以实现“确诊即赔”。其他疾病,有的要求进行对应的手术之后,如肾功能衰竭的异体器官移植术、冠心病的开胸介入式手术等;有的要求在确诊后的180天等待期后才能理赔,如脑中风后遗症等。这些规定使得理赔并不能缓解消费者的燃眉之急。

还有一些消费者向记者反映,在保险理赔时关卡重重,陷入“理赔难”的境地。

对此,赵默说,“保险条款和理赔程序比较严格,这都是可以理解的,毕竟重疾险属于商业保险,保险公司需要盈利。但关键问题是,搞理赔的人有时候非常严苛,即使符合标准,也要挑各种问题”。

“平时工作中经常遇到一些患者要求我们帮忙把病历完善一下,比如保险公司要求五条,但这个患者可能只满足四条。实际上,一个人完美满足理赔条款的理想情况是很难的,因为在临床中,不是所有的病都是按照标准的教科书那样来的。”赵默说。

“虽然条款是全国统一的,但是每个保险公司执行的尺度不同。就算是同一家保险公司,每名核赔人员执行的尺度也可能不同;就算是同一名核赔人员,心情好跟心情不好时执行的尺度也会不同。”冯越说。

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业内专家分析如何保障重疾险消费者权益

□ 本报记者   杜晓

□ 本报实习生 徐静华

今年6月,中国保险行业协会发布了《2018中国商业健康保险发展指数报告》,其中提到,我国商业健康保险的覆盖率不足10%,近半数受访者认为“价格太高”,近三成认为“不知道选哪个产品”,近两成选择“看不懂产品介绍”是阻碍他们购买保险的主要因素。报告显示,2018中国商业健康保险发展指数为63,与2017年的60.6相比有所提升,但整体发展处于基础水平,仍有很大提升空间。

虽然在发展过程中存在一些不规范现象,但保险是市场经济条件下风险管理的基本手段,有着不可替代的重要作用。如何才能减少目前保险市场上的不良行为?消费者如何选购到性价比高、适合自己的重疾险?

南开大学保险学系教授朱铭来认为,重疾险在我国是一个发展较早的商业保险类型,最初是由寿险发展而来,以死亡保障为核心设立。经过多年的发展,逐渐变成今天这种以保障重大疾病终身为主的保险。重疾险属于定额给付,与治疗的实际开支无关,一般将保障范围限制在生死攸关的特定疾病上,对疾病的界定也较为细致、严格。

“重疾险其实是与我国国情相联系的概念。”朱铭来说,“国际上的健康险一般都是一年期的纯保险,以看病为核心,没有返还功能,也很少涉及死亡情况。但是由于国人喜欢储蓄,觉得交了几十年的钱以后还能拿回一些钱也挺好,所以国内的重疾险也比较强调储蓄投资,与寿险的概念相似。不过,随着我国社保的普及和年轻人消费理念的变化,他们越来越能接受保险就是一种纯消费行为这个概念了。这几年市面上出现了一些一年期的百万抗癌险等险种,它们没有返还功能,单纯保障医疗费用,这类保险带有人与人之间经济互助的意味,主要适用于中青年群体。”

朱铭来建议,消费者可以考虑购买纯消费型重疾险。“买保险时,不要完全把目标放在投资回报上。如果消费者的主要诉求是医疗保障,那么遇到长期储蓄型的健康险,就要慎重考虑。返还型保险的费用比纯消费型要高一些,虽然最后还能拿到一些钱,但其投资回报率不可能像投资理财那么高,如果保险公司宣称最后拿到的钱可以比银行高多少倍,那可能就带有误导性质。并且,从长期来看,这些钱还会受到通货膨胀等因素的影响”。

“理财和保障还是要分开,如果消费者想投资,可以用专门的理财工具。就保险而言,既不一定要保终身,也不一定非要是储蓄型,消费者可以考虑纯消费型保险。随着大数据技术的发展,医疗机构对疾病发病率、诊疗率、治愈率、治疗费用等方面也可以进行更准确的统计和预测,所以百万抗癌险这类报销型的保险在以后也会慢慢发展起来。”朱铭来说。

针对目前重疾险存在的一些问题,消费者在购买时如何保护自身权益?

朱铭来认为,消费者在买保险时一定要认真阅读条款,不要怕麻烦,不明白的地方可以要求销售人员进一步解释。要格外留意条款中保险公司除外责任的部分,并且对疾病的界定都要小心,要关注细节。

“一定要仔细阅读条款。比如一个产品保心脏病,但儿童的先天性心脏病算不算在里面?”朱铭来说,“很多保险产品都保同一种疾病,但是在条款细节上却不一定相同,如果消费者之前不留意、不明白,最后可能拿不到钱。”

面对日益增长的重疾险市场,对保险公司自身和监管部门都提出了新的要求。

朱铭来认为,要保护好消费者权益,保险公司要对条款做详细的解释说明,不能对消费者进行误导。保险是涉及人们切身利益的大事,条款不光要详细,还要语言简单化,让消费者能看得懂。另外,对于一些“霸王条款”,有关部门要加大查处力度,纠正行业内的不正之风。

“以前曾发生过消费者将保险公司告上法庭的例子,因为很多公司在理赔时过分强调一些细节上的要求。后来国家对行业进行规范,出台了对很多重大疾病的统一解释标准。保险公司也要对自己的条款进行详细解释说明,比如那种主险寿险、附加重疾险的品种,保险公司的责任是怎样确定的?寿险和重疾险的保额是累加还是共享?这些都要说清楚,不能误导消费者。”朱铭来说



稿件来源:法制日报(责任编辑:李纪平)
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