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天津:医保监管出重拳 十大举措守好群众救命钱
发布时间:2017-06-29 12:42 星期四
来源:天津日报

医保监督所执法人员清查涉案物品。 夏天 摄

日前,市人力社保局印发《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》,提出十项重大举措,严厉打击欺诈骗保行为,提升医疗保险监督管理水平,完善本市城乡统筹、全民医保、依法监管的医疗保险管理制度体系,让群众享受更加公平、更可持续的医保制度。

实行重点监管清单管理

对于承包、出租科室;虚假申报;超许可范围执业;伪造医疗文书或凭证;私自联网结算;敛存社会保障卡;挂靠执业医师证、出借医师工作站;抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等八种性质恶劣的违法违规行为,列入医保监督管理重点打击清单,实行一票否决,终止社会保险医疗服务协议或取消医师、药师的医保服务资格。

实行“网警”巡查管理

充分发挥医疗保险实时监控系统作用,不断增强系统功能应用,采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式,做到随时预警、迅速反应、及时查处,对拒不改正的从重处罚,形成持续打击。

建立监督与经办快速反应工作机制

建立联席会议制度,强化部门协作管理,突出“短平快”,实现医疗保险基金应急“止损”。医疗保险监督检查机构发现定点医药服务机构或医师、药师存在涉嫌违法违规行为的,及时通知经办机构暂停社会保险医疗服务协议或医师、药师的服务资格。经办机构在日常管理中发现定点医药服务机构和医师、药师涉嫌存在违法违规行为的,及时通知医疗保险监督检查机构立案查处。

创新开展智能监管

试点开展人脸识别技术在医疗保险监督管理工作中的应用,先行在新增、恢复协议的定点医药服务机构推行,逐步扩大到全市所有定点医药服务机构,确保实名就医诊疗;建立医疗保险药品电子信息监控系统,实现医保药品全程追溯;完善医疗保险智能审核系统,利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核;建立更加科学完善的实时监控系统指标体系,探索建立“熔断”机制。

加强协议监督管理

根据工作实际完善社会保险医疗服务协议,增设对拒不配合监督检查行为的处理,进一步加强协议监督管理,根据违约情节轻重,严格予以限期整改、暂停支付、暂停协议(资格)、终止协议(资格)等处理。

强化各区属地监管职能

充分发挥各区人力社保行政部门监督管理职能作用,对辖区内定点医药服务机构、医保服务医师、药师和参保人员涉嫌违法违规行为实施监督检查,强化属地监管,并配合市人力社保行政部门开展专项检查,通过信息共享、联合检查、案件会商等形式,形成市、区两级监督管理的工作格局。

健全联合执法机制

加强人力社保部门与卫生计生、市场监管等行业主管部门的沟通协作,实现医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的及时沟通和信息共享,定期将查处的违法违规医疗机构及医师、药师名单向市卫生计生和市场监管部门通报,完善联合执法长效机制,形成打击合力,震慑违规行为。

加强行刑衔接联动

按照《市人力社保局、市公安局关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作》的要求,进一步明确和细化涉嫌犯罪案件移送的标准、管辖、受理、立案等内容。充分发挥联席会议作用,加强联动配合查办案件,加大案件移送工作力度,对重大案件实行挂牌督办。

加强信息公开和社会监督

强化信息公开渠道建设,通过市人力社保局门户网站、官方微博、医保诚信网监督宣传专栏、医保监督微信公众号、医保监管短信平台等渠道,同步通报违法违规行为,在本市主流媒体对典型案例定期进行公示曝光,主动接受社会监督。

规范医保监管执法行为

严格按照立案、调查、法制审核、处理处罚和执行等法定程序开展执法活动,全面推行“双随机、一公开”监管,以事实为依据,以法律为准绳,在集体讨论的基础上准确适用裁量权,加强对执法人员的廉洁教育、法制教育和纪律教育,建立请托说情登记和案件回访制度,严肃干部队伍纪律,坚持用制度管权管事管人,规避廉洁风险。

责任编辑:莫亚奇
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