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改革“大数字”带来大变化
发布时间:2021-04-29 16:35 星期四
来源:健康报


□首席记者 叶龙杰

近日,国务院办公厅公布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出,建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,各省人民政府要在今年年底前出台实施办法,指导各统筹地区推进落实;调整职工医保个人账户计入办法,今后计入个人账户的钱将减少,而用于统筹共济的钱将增多。在“腾笼换鸟”的过程中,浮现了诸多体现改革成效的“大数字”。

近万亿元:由积累式走向互助共济式

《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示,截至2020年年底,全国参加职工基本医疗保险人数为34423万人,个人账户累计结存9926.95亿元。

近万亿元的个人账户累计结存,来自职工医保的制度设计。职工医保制度从1998年开始建立,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,其中统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。

“随着社会经济发展、人民需求提高,个人账户的局限性逐步凸显。主要问题是保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显,导致有病的不够用,没病的不能用;另一方面,还存在不法分子进行欺诈骗保的现象。”近日,在国务院政策例行吹风会上,国家医保局副局长陈金甫介绍,改革通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销,来增强医保基金的保障功能,提升基金的使用效率,提高门诊的医疗服务可及性。

今后,我国职工医保“统筹基金管大病,个人账户管小病”的保障模式将改变,计入个人账户的医保基金将减少,用于互助共济的医保基金将增多,参保人员看门诊也能获得报销,政策范围内支付比例从50%起步,待遇支付向退休人员倾斜。“由原来的积累式走向互助共济式,这一转轨补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。”陈金甫强调,参保人员的权益没有受损,积累资金照样归自己使用,个人账户新计入资金的减少并不意味着整体保障功能降低。

2000亿元:老年人受益程度会更大

据了解,建立门诊共济保障机制,主要有3条措施:

一是建立普通门诊统筹,逐步将门诊中多发病、常见病纳入医保统筹基金报销,这些费用原来基本靠个人账户解决。

二是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障,将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。(下转第2版)(上接第1版)

三是参保人除了在定点医疗机构就诊外,可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药,符合规定的费用纳入统筹基金的支付范围,定点零售药店也纳入保障定点范围。

“改革过程中,老年人群受益程度会更大,受益面更广。”国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示,在普通门诊保障健全之前,我国已经建立了门诊慢病、特殊疾病的保障机制,把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病治疗在门诊发生的费用纳入统筹基金支付,“这次健全门诊保障机制,专门提出要进一步增加纳入门诊慢病、特殊疾病的病种。门诊慢特病保障加强,对老年人来说是一个非常大的利好”。

国家医保局测算,改革落地之后,每年当期会有2000亿元的基金用于加强门诊保障,可以为退休人员每年减轻门诊费用负担近1000亿元。

另一方面,个人账户的医保基金使用范围拓展,可以家庭共济。子女可以将职工医保个人账户的医保基金给父母使用,实行家庭范围内的共济,进一步减轻老年人看病负担。

1000亿元:新增用于支持基层医疗机构

“原来统筹基金只管住院,个人账户管门诊,导致老百姓但凡要报销就得去住院。”陈金甫说,改革后门诊也同样可以报销,老百姓小病不需要住院,既降低就医成本,也使医疗资源得到更优配置。

中国医疗保险研究会一项对2017年职工医保的抽样调查研究显示,在66个调查地区中,实施门诊统筹改革的地区职工医保患者平均年门诊次数接近13次,约多于未改革地区(9次);在住院方面,改革地区年住院率显著低于未改革地区,前者约比后者低7个百分点。

研究揭示,门诊统筹改革提高了患者门诊服务的利用,门诊能够解决大部分患者的小病问题,避免患者涌往大医院就诊,使得大医院能够将更多的医疗资源用于解决重病、大病、疑难杂症,有助于提高医保资金的使用效率。

“随着医保基金保障范围扩大到门诊费用、延伸到基层医疗机构,对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升。”陈金甫表示,我国进入人口老龄化社会,60岁以上人群已经达2.5亿人,老年人的突出特点就是慢病多,如果有比较强大、完备的基层医疗服务体系,很多老年人就可以在家门口看好病,“职工医保通过这次改革,按照测算和目前人均门诊医疗水平,加上个人支付,至少可以新增1000亿元的资金来支持基层医疗机构”。

39万家:符合条件的药店纳入结算范围

截至2020年年底,全国定点药店大概39万家,个人账户每年用于定点药店的药品费用支出可能超过2000亿元。随着个人账户计入的资金减少,这些药店的生存是否会面临挑战?

对此,樊卫东表示,这次改革非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用,明确把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围,参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药,所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇。

一些业界人士预测,改革后门诊医疗费用会升高:一方面,是由于会有部分住院患者转为门诊;另一方面,由于以前个人账户里是自己的钱,患者会尽量节约,门诊可报销会有浪费的倾向出现。此外,政策的调整将会使大量原来在药店买药、解决疾病问题的人,特别是很多得了小病的患者涌入医院,增加医院的负担。现在各地的门诊慢特病管理能力比较缺乏,再增加门诊统筹,医保部门和医疗机构所面临更大的压力。为应对以上挑战,处方流转、制定门诊医疗保障待遇清单、配套门诊医保支付方式改革、强化医保基金综合监管机制等改革也将“迈步奔跑”。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,随着职工医保门诊共济机制的建立,短期来看,可能会引起门诊医疗服务需求快速增长;长期来看,会对医疗机构服务能力和质量提出更高要求。

朱铭来说,而随着分级诊疗制度的持续推进,基层首诊将成为参保人员医疗行为的常态。因此,要大力提升基层医疗机构门诊服务能力,同时保证基层药品供应充足,确保参保职工能够享受便捷、可靠、有效的门诊医疗服务。

责任编辑:邢国涵